Como Escrever um Plano de Tratamento de Saúde Mental: 13 Passos (com Imagens)

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Um plano de tratamento de saúde mental é um documento que descreve os atuais problemas de saúde mental de um cliente e descreve os objetivos e estratégias que ajudarão o cliente a superar os problemas de saúde mental. Para obter as informações necessárias para concluir um plano de tratamento, um profissional de saúde mental deve entrevistar o cliente. As informações coletadas durante a entrevista são usadas para escrever o plano de tratamento.

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Parte 1 de 3: Conduzindo uma avaliação de saúde mental

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1. Para coletar informações. Uma avaliação psicológica é uma sessão de apuração de fatos em que um profissional de saúde mental (o conselheiro, terapeuta, assistente social, psicólogo ou psiquiatra) entrevista um cliente sobre problemas de saúde mental atuais, problemas de saúde mental, histórico familiar e social atual e passado. problemas com trabalho, escola e relacionamentos. Uma avaliação psicossocial também pode examinar problemas passados e atuais de abuso de substâncias, bem como drogas psiquiátricas que o cliente tomou ou está tomando atualmente.

O profissional de saúde mental também pode consultar a saúde médica e mental de um cliente durante o processo de avaliação. Garantir que as declarações de divulgação de informações adequadas (documentos de ROI) sejam assinadas.
Certifique-se de também explicar os limites de confidencialidade corretamente. Diga ao cliente que o que você está falando é confidencial, mas as exceções são se o cliente pretender prejudicar a si mesmo ou a outra pessoa ou estiver ciente de abuso na comunidade.
Esteja disposto a interromper a avaliação se o cliente estiver em crise. Por exemplo, se o cliente tiver ideias suicidas ou homicidas, você deve trocar e seguir os procedimentos de intervenção em crises imediatamente.

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2. Siga os passos da avaliação. A maioria dos estabelecimentos de saúde mental fornece ao profissional de saúde mental um modelo ou formulário de avaliação para preencher durante a entrevista. Um exemplo de seções para uma avaliação de saúde mental inclui (em ordem):

Motivo para encaminhamento

Por que o cliente vem ao tratamento??

Como ele foi encaminhado?

Sintomas e comportamento atuais

Humor deprimido, ansiedade, alteração do apetite, distúrbios do sono, etc.

Histórico do problema

Quando o problema começou?

Qual a intensidade/frequência/duração do problema?

Que tentativas foram feitas para resolver o problema?

Distúrbios no funcionamento da vida

Problemas com casa, escola, trabalho, relacionamentos

História Psicológica/Psiquiátrica

Como tratamento prévio, internações, etc.

Riscos Atuais e Preocupações de Segurança

Pensamentos de prejudicar a si mesmo ou aos outros.

Se o paciente levantar essas preocupações, interrompa a avaliação e siga os procedimentos de intervenção em crise.

Medicação atual e anterior, psiquiátrica ou médica

Indique o nome do medicamento, o nível de dosagem, o tempo em que o cliente está tomando o medicamento e se ele está tomando conforme prescrito.

Uso atual de entorpecentes e histórico de uso

Abuso ou uso de álcool e outras drogas.

Situação familiar

Nível socioeconômico

Ocupações dos pais

Estado civil dos pais (casado/divorciado/divorciado)

Antecedentes culturais

História Emocional/Médica

relações familiares

História pessoal

Jardim da infância – marcos de desenvolvimento, quantidade de contato com os pais, treinamento do toalete, histórico médico precoce

primeira infância — adaptação escolar, desempenho acadêmico, relacionamentos com colegas, hobbies/atividades/interesses

Adolescência — namoro precoce, reação à puberdade, presença de atuação

início da idade adulta — carreira/ocupação, satisfação com os objetivos de vida, relacionamentos interpessoais, casamento, estabilidade econômica, histórico médico/emocional, relacionamento com os pais

Idade adulta tardia — histórico médico, resposta ao declínio das capacidades, estabilidade econômica

Estado mental

Cuidado e higiene, fala, humor, afeto, etc.

De outros

Autoconceito (gostar/não gostar), memória mais feliz/triste, medos, memória mais antiga, sonhos marcantes/recorrentes

Resumo e impressão clínica

Um breve resumo dos problemas e sintomas do cliente deve ser escrito em forma narrativa. Esta seção permite que o clínico inclua comentários sobre a aparência e o comportamento do paciente durante a avaliação.

Diagnóstico

Use as informações coletadas para fazer um diagnóstico (DSM-V ou descritivo).

Recomendações

Terapia, encaminhamento ao psiquiatra, tratamento medicamentoso, etc. Isso deve ser guiado pelo diagnóstico e impressão clínica. Um plano de tratamento eficaz levará à alta.

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3. Preste atenção às observações comportamentais. O conselheiro realizará um mini-exame do estado mental (MMSE), avaliando a aparência física do cliente e suas interações com a equipe e outros clientes na instalação. O terapeuta também tomará uma decisão sobre o humor do cliente (triste, irritado, indiferente) e o afeto (a apresentação emocional do cliente, que pode variar de expansiva, com muita emoção, a plana, sem emoção). Essas observações ajudam o clínico a fazer um diagnóstico e escrever um plano de tratamento adequado. Exemplos de tópicos a serem abordados no exame de estado mental incluem:

Cuidado e higiene (limpo ou confuso)

Contato com os olhos (evitar, pouco, nenhum ou normal)

Atividade motora (calma, inquieta, rígida ou agitada)

Fala (suave, alta, sob pressão, arrastada)

Estilo interacional (dramático, sensível, cooperativo, estúpido)

Orientação (a pessoa sabe a hora, data e situação em que se encontra)

Funcionamento intelectual (não afetado, prejudicado)

Memória (não afetada, reduzida)

Humor (eutímico, irritável, choroso, ansioso, deprimido)

Afetar (ajustar, lábil, sem corte, plano)

Distúrbios perceptivos (alucinações)

Distúrbios de processo no pensamento (concentração, julgamento, insight)

Distúrbios do conteúdo do pensamento (delírios, obsessões, pensamentos suicidas)

Distúrbios comportamentais (agressão, controle de impulsos, exigência)

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4. Diagnosticar. O diagnóstico é o maior problema. Às vezes, um cliente recebe vários diagnósticos, como transtorno depressivo maior e uso de álcool. Todos os diagnósticos devem ser feitos antes que um plano de tratamento possa ser concluído.

Um diagnóstico é escolhido com base nos sintomas do cliente e como eles atendem aos critérios estabelecidos no DSM. O DSM é o sistema de classificação diagnóstica da American Psychiatric Association (APA). Use a versão mais recente do Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-5) para encontrar o diagnóstico correto.

Se você não possui um DSM-5, pode pedir emprestado a um supervisor ou colega. Não confie em recursos online para um diagnóstico correto.

Use os principais sintomas que o cliente experimenta para chegar a um diagnóstico.

Se você não tiver certeza do diagnóstico ou precisar de assistência especializada, fale com seu supervisor clínico ou consulte um médico experiente.

Parte 2 de 3: Desenvolvendo metas

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1. Identifique possíveis alvos. Depois de concluir a avaliação inicial e fazer um diagnóstico, você pode querer considerar quais intervenções e metas você pode querer fazer para o tratamento. Normalmente, os clientes precisam de ajuda para identificar metas, por isso ajuda a estar preparado antes de discutir com seu cliente.

Por exemplo, se seu cliente tem transtorno depressivo maior, o objetivo provavelmente será reduzir os sintomas de TDM.
Pense em possíveis alvos para os sintomas que o cliente está experimentando. Seu cliente pode ter insônia, humor deprimido e ganho de peso recente (todos os possíveis sintomas de MDD). Você pode definir um destino separado para cada um desses problemas proeminentes.

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2. Pense em intervenções. As intervenções são o resultado da mudança na terapia. Suas intervenções terapêuticas são o que acabará por evocar mudanças em seu cliente.

Identifique os tipos de tratamentos ou intervenções que você pode usar, como: planejamento de atividades, terapia cognitivo-comportamental e reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais, atribuição de lição de casa e ensino de habilidades de enfrentamento, como técnicas de relaxamento, atenção plena e aterramento.

Certifique-se de manter o que você sabe. Parte de ser um terapeuta ético é fazer o que você é bom para não prejudicar o cliente. Não tente nenhuma terapia para a qual não tenha sido treinado, a menos que tenha supervisão clínica adequada com um especialista.

Se você é iniciante, tente usar um modelo ou livro de exercícios no tipo de terapia que você escolher. Isso pode ajudá-lo a permanecer no caminho certo.

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3. Discutir objetivos com o cliente. Após a conclusão da avaliação inicial, o terapeuta e o cliente trabalharão juntos para criar metas de tratamento adequadas. Essa discussão deve ocorrer antes que o plano de tratamento seja feito.

Um plano de tratamento deve incluir informações diretas do cliente. O clínico e o cliente determinam juntos quais objetivos devem ser incluídos no plano de tratamento e quais estratégias serão usadas para alcançá-los.

Pergunte ao cliente o que ele gostaria de trabalhar no tratamento. Ele pode dizer algo como: "Eu quero me sentir menos deprimido." Então você pode oferecer sugestões sobre quais objetivos podem ser úteis para reduzir seus sintomas de depressão (como participar da TCC).

Tente usar um formulário que você pode encontrar on-line para definir metas. Você pode fazer essas perguntas ao seu cliente:

Qual é um objetivo que você tem para a terapia? O que mais você gostaria de ser?

Que passos você pode tomar para que isso aconteça? Ofereça sugestões e ideias se o cliente ficar preso.

Em uma escala de zero a dez, onde zero não é alcançado e dez é alcançado completamente, quão perto você está desse objetivo?? Isso ajuda a tornar as metas mensuráveis.

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4. Faça metas concretas para o tratamento. Os objetivos do tratamento são os impulsionadores da terapia. Os objetivos também são o que compõem uma grande parte do plano de tratamento. Experimente um Metas SMART abordagem de uso:

sespecífico – Seja o mais claro possível, como diminuir a gravidade da depressão ou diminuir as noites de insônia.

mcomestível – Como você sabe quando atingiu seu objetivo? Certifique-se de que seja mensurável, como reduzir a depressão de 9/10 de gravidade para 6/10. Outra opção é reduzir a insônia de três noites por semana para uma noite por semana.

umaAceitável – Certifique-se de que as metas sejam alcançáveis e não muito ambiciosas. Por exemplo, reduzir a insônia de sete noites por semana para zero noites por semana pode ser uma meta difícil de alcançar em um curto período de tempo. Considere mudar isso para quatro noites por semana. Depois de atingir quatro, você pode criar uma nova meta do zero.

Rrealista - Isso é possível com os recursos que você tem? Existem outros recursos que você precisa antes que você possa, ou para ajudá-lo a alcançar seu objetivo? Como acessar esses recursos?

tTime-bound – Defina um limite de tempo para cada meta, como três meses ou seis meses.

Um objetivo totalmente formado pode ser assim: O cliente reduz a insônia de três noites por semana para uma noite por semana nos próximos três meses.

Parte 3 de 3: Criando o plano de tratamento

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1. Registre os componentes do plano de tratamento. O plano de tratamento consistirá nos objetivos que o terapeuta e o conselheiro decidiram. Muitas instalações têm um modelo ou formulário de plano de tratamento que o médico preencherá. Parte do formulário pode exigir que o médico marque as caixas que descrevem os sintomas do cliente. Um plano de tratamento básico incluirá as seguintes informações:

Nome do cliente e diagnóstico.
Objetivo de longo prazo (como o cliente diz: "Eu quero curar minha depressão.”)
Metas de curto prazo (O cliente diminui a gravidade da depressão de 8/10 para 5/10 em seis meses). Um bom plano de tratamento terá pelo menos três objetivos.
Intervenções clínicas / tipo de serviços (individual, terapia de grupo, terapia cognitivo-comportamental, etc.)
Engajamento do cliente (o que o cliente concorda em fazer, como frequentar a terapia uma vez por semana, concluir as tarefas de casa e praticar as habilidades de enfrentamento aprendidas durante o tratamento)
Datas e assinaturas do terapeuta e do cliente

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2. Defina as metas. Seus objetivos devem ser tão claros e concisos quanto possível. Lembre-se do plano de metas SMART e torne cada meta específica, mensurável, alcançável, realista e limitada no tempo.

A forma pode ser que você salve cada objetivo separadamente, juntamente com as intervenções que você usará para esse objetivo e, em seguida, o que o cliente concorda em fazer.

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3. Cite intervenções específicas que você usará. O clínico identificará as estratégias de tratamento que o cliente concordou em. A forma de terapia que será utilizada para atingir esses objetivos pode ser indicada aqui, como terapia individual ou familiar, tratamento de dependências e gerenciamento de medicamentos.

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4. Assine o plano de tratamento. Tanto o cliente quanto o clínico assinam o plano de tratamento para demonstrar concordância sobre o que focar no tratamento.

Certifique-se de que isso seja feito depois de concluir o plano de tratamento. Você deseja que as datas no formulário sejam precisas e deseja mostrar que seu cliente concorda com os objetivos do plano de tratamento.

Se o plano de tratamento não for assinado, as seguradoras não poderão pagar pelos serviços prestados.

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5. Verifique e melhore sempre que necessário. Espera-se que você complete metas e crie novas à medida que o cliente progride no tratamento. No futuro, o plano de tratamento deve conter dados sobre os quais o cliente e o prestador de cuidados avaliarão o progresso do cliente. As decisões de continuar o plano de tratamento atual ou fazer alterações são tomadas nesse momento.

Verifique com as metas do cliente semanalmente ou mensalmente para determinar o progresso. Faça perguntas como: "Quantas vezes você teve insônia esta semana?" Uma vez que seu cliente tenha alcançado seu objetivo, por exemplo, se você tiver insônia apenas uma vez por semana, você pode passar para outro objetivo (talvez zero vezes por semana ou melhorar a qualidade do sono em geral).